【基本案情】

2022年6月22日下午，吳某駕駛小型轎車與在機(jī)動(dòng)車道內(nèi)同方向行駛的李某所駕二輪電動(dòng)車相撞，事故造成李某受傷。事故發(fā)生后李某被送至醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效后去世。李某治療期間，使用了醫(yī)保基金10萬(wàn)余元。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，結(jié)合本案中三方駕駛車輛性質(zhì)、過錯(cuò)行為，以及監(jiān)控、事故卷宗反映的信息，依法確定吳某承擔(dān)50%的賠償責(zé)任，蔡某承擔(dān)30%的賠償責(zé)任，李某自負(fù)20%責(zé)任。其中李某使用的醫(yī)保基金10萬(wàn)余元，依法應(yīng)當(dāng)向常熟市醫(yī)療保障基金管理中心返還，在本案中由吳某、蔡某駕駛車輛投保保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司分別予以返還，均在賠償款中予以扣除。關(guān)于李某醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷問題應(yīng)當(dāng)另行處理。

【法官說法】

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。按照醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定，交通事故傷者在就醫(yī)時(shí)需先行自付醫(yī)療費(fèi)用，待后續(xù)賠償責(zé)任明確，由第三方賠償后再對(duì)剩余的自費(fèi)部分按照規(guī)定報(bào)銷。但也存在少數(shù)因傷者不清楚該規(guī)定，在復(fù)診時(shí)使用醫(yī)保卡結(jié)算而醫(yī)院未發(fā)現(xiàn)的情況。對(duì)此建議，傷者在起訴前應(yīng)自行至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理統(tǒng)籌費(fèi)用退還，如在訴訟過程中發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保統(tǒng)籌支付的情形，由法院通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三人參加訴訟，判決由賠償責(zé)任方直接向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用。該舉措既保障了醫(yī)保基金的追償權(quán)，也避免了今后醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行起訴追償?shù)脑V累。