秋高氣爽，是旅游的好時(shí)節(jié)。退休后的田某在10月末報(bào)團(tuán)去陜西旅游，盡享大自然之美，卻在返程后突發(fā)疾病去世，保險(xiǎn)公司該不該賠償？

基本案情

2023年10月，63歲的田某在旅行社報(bào)名參加某省七日游項(xiàng)目，由旅行社代為在某保險(xiǎn)公司投保了《團(tuán)體旅行意外傷害險(xiǎn)》。旅行結(jié)束返程時(shí)，田某在火車站出站口突然出現(xiàn)嚴(yán)重的身體不適并喪失意識(shí)，后立刻被送醫(yī)搶救。入院治療10天后，田某仍處于深度昏迷，家屬最終決定放棄治療，出院回家。出院當(dāng)日，田某于家中死亡，死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書載明死亡原因?yàn)槟X梗死。

后田某家屬訴至鎮(zhèn)江市潤州區(qū)人民法院，請(qǐng)求判令保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償金8萬余元并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。

保險(xiǎn)公司辯稱，根據(jù)保險(xiǎn)條款，被保險(xiǎn)人于旅行期間突發(fā)急性病7日內(nèi)因該急性病而身故的，保險(xiǎn)公司按照合同支付突發(fā)急性病身故保險(xiǎn)金，田某從突發(fā)疾病到身故達(dá)10天時(shí)間，故保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

裁判結(jié)果

2024年11月，潤州區(qū)法院審理認(rèn)為，對(duì)于疾病的治療本身具有持續(xù)性和連貫性的特點(diǎn)，而保險(xiǎn)責(zé)任的賠付核定條件之一是以保險(xiǎn)事故的發(fā)生時(shí)間進(jìn)行判斷的，死亡只是保險(xiǎn)事故發(fā)生后導(dǎo)致的后果，不應(yīng)當(dāng)以損失終結(jié)或者人身死亡的時(shí)間點(diǎn)作為保險(xiǎn)期間判斷的依據(jù)。本案中，田某突發(fā)急性病發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，即便后續(xù)人身傷亡的結(jié)果發(fā)生在保險(xiǎn)期間屆滿后，因損失和保險(xiǎn)事故之間存在直接的因果關(guān)系，故保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付義務(wù)。

法官釋法

旅行意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任包括旅行意外傷害、旅行意外醫(yī)療、突發(fā)急性病身故、旅行突發(fā)急性病醫(yī)療、猝死、交通工具意外傷害、旅行意外住院津貼、突發(fā)急性病住院津貼。導(dǎo)致田某死亡最根本、最直接的原因是缺氧缺血性腦病和呼吸心跳驟停，符合突發(fā)急性病導(dǎo)致身故的情形。

本案判決明確了以下三點(diǎn)：一是保險(xiǎn)合同的訂立和交付必須依法依規(guī)進(jìn)行。保險(xiǎn)條款具有格式合同性質(zhì)，向投保人交付保險(xiǎn)條款是人民法院認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任范圍和免責(zé)條款效力的前提和基礎(chǔ)。保險(xiǎn)人單方面任意對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任作出的限制性規(guī)定主張對(duì)被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生法律約束力。二是保險(xiǎn)合同雙方須秉持最大誠信原則。在保險(xiǎn)合同交付時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明合同的內(nèi)容。對(duì)于免責(zé)條款，應(yīng)當(dāng)予以特別提示，并進(jìn)行解釋說明，否則不能免除賠償責(zé)任。三是公正分配保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人責(zé)任承擔(dān)。保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生后限定時(shí)間內(nèi)的傷亡給付保險(xiǎn)金的條款，雖然在排除不可控因素介入死亡結(jié)果、避免被保險(xiǎn)人過度醫(yī)療等方面具有一定的合理性，但有時(shí)拒賠會(huì)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人合理保險(xiǎn)利益受損、存在誘發(fā)被保險(xiǎn)人難以獲得積極有效治療的潛在道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司必須充分認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)防范和化解風(fēng)險(xiǎn)的功能，不能逃避責(zé)任。